Formular Hausanschlussanfrage

Kundenart*
Privatkunde
Geschäftskunde

Firmenname
Anrede
Name*
Vorname*
Straße + Nr.
PLZ + Ort
Hilfreich für Rückfragen:
Telefon
Telefax
E-Mail*
Gewünschter Termin der Gaslieferung*:
··
Wozu möchten Sie Erdgas nutzen?
zu beheizende Fläche (m²)

Heizen

Kochen

Warmwasser bereiten

Kleingewerb

Sonstiges

In welches Gebäude soll die Hausanschlussleitung führen?
Objektadresse (nur falls abweichend der Rechnungsadresse)
Anrede
Name*
Vorname*
Straße + Nr.
PLZ + Ort
Anzahl Wohneinheiten

Mehrfamilienhaus

Kleingewerbe

Doppelhaushälfte

Reihenhaus

Einfamilienhaus

Neubau

Keller
ja
nein

Bewohnte Stockwerke
Womit heizen Sie zur Zeit? Wieviel Energie brauchen Sie dafür pro Jahr?
Strom (kWh)
Öl (l)
Kohle (kg)
Flüssiggas (l)
Wärme (MWh)
Sonstiges
Wie lang wird die Hausanschlussleitung?
(Entfernung von der Grundstücksgrenze bis zum Haus)
Entfernung in m*
Gewünschter Termin der Anschlussverlegung*:
··
*Pflichfelder